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医案学习选自范中林六经辨证医案选

  • 来源:本站原创
  • 时间:2021/7/22 16:23:22
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名医简介

范中林(-),四川郫县太和镇人,蜀中名医。常年潜心于《伤寒论》研究,深受郑钦安学术思想影响。善于运用六经辨证治疗外感及内伤杂病,对虚寒证、疑难病认识独到,方药精炼,疗效显著。现摘录《范中林六经辨证医案》中医案五则,以供临床参考。

少阴证胎黄

吴××,男,新生儿,55天。成都某厂职工之子。

年7月来诊。患儿足月顺产,初生即周身发黄。现已55天,体重1.5公斤,身长30多公分。身面长满黄色细绒毛,长约l公分,皮肤晦黄不退。精神萎靡,四肢不温,皮肤干涩,头发稀疏、黄糙,生殖器肿大。虽值炎暑,还须棉花厚裹,稍受微风或惊动,皆易引起呕吐。××医院诊为:“先天不足”,未予治疗。范老认为临床罕见,殊难入手。其母再三恳求,方同意试治。询其妊娠期间身体状况,得知怀孕后嗜饮大量浓茶,每日约5至6磅,连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤,湿从内生,湿邪久羁,遗于胞胎。致新生儿先天亏损,脾肾阳气衰微,气亏血败,经隧受阻,胆液浸淫,溢于全身肌肤,故发为胎黄,日久不退。精神萎靡,四肢不温,头发稀疏而黄糙,亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳,以通脉四逆汤加味主之,配以针砂散,祛脾胃之湿浊。

处方一:制附片15克(久煎),干姜15克,甘草10克,辽细辛1克,葱白30克

处方二:针砂散。每日晨用米汤灌服0.6克,连服20日。

月余后,患儿身黄退,体重略增,逗之能笑。遂停药,嘱其细心调养,此后逐渐健康成长。年12月18日追访:患儿已长成人,参加工作,体重斤,身高1.64米,喜爱体育运动,在中学时为业余足球运动员。

此例虽属罕见,但按六经辨证,其主证既属少阴,并兼太阴寒湿;因此,病在何经即可用其法其方施治。本案之获效,初看之似某方某药之功,实则六经辨证生命力之所在。进而剖析,婴儿脾肾阳气不振,寒湿郁滞运化失常,胆汁被阻溢于肌肤;参之肢体不温,发育不良等,应属少阴阴黄。故投以通脉四逆以助先天之元阳,配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消,气机通畅,则邪去自安。

少阴证鼻衄

刘××,男,5岁。成都市某厂职工之子。

年春,其父背来就诊时说:“小儿一人在家,中午忽发现他鼻出血不止,倦怠无力,躺在椅上,面色苍白。曾频频用凉水冷敷,流血反而加剧,急请范老诊治”。

患儿精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白。

此为少阴寒证,阳气衰微,不能摄血,阴气较盛,势必上僭。徒止血,岂能止?法宜壮阳驱阴,温经摄血。急投四逆以救其里。

处方:天雄片30克,炮姜30克,炙甘草20克。一剂。嘱急火煮半小时许,先取少量服之;余药再煮半小时,续服。

患儿父亲将处方拿回家中,其母见之,大吵大闹:“从古到今,未见鼻流血用干姜附片!”。其父仍坚持服用。一剂未尽,血立止。傍晚,患儿在院内玩耍如常。

鼻衄一证,现代医学认为鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。祖国医学认为与肺、胃、肝、肾等脏腑关系尤为密切。通常外感风邪,肺郁化热;过食辛辣厚味,胃火上逆;暴怒气逆,肝火妄动;肾阴耗损,虚火上炎等等,均可热伤脉络,迫血妄行,治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒,因血失统摄而致衄者,亦非罕见。后者若误用凉药每成偾事。

太阴证睑废(重症肌无力眼肌型)

文××,女,6岁。卫生部职工之女。

年1月20日晚,家长突然发现患儿眼缝缩小,眯眼斜视,旋即右眼胞下垂,无力睁开,复视。年2月在医院肌注“新斯的明”试验,呈阳性反应,诊断为“重症肌无力(眼肌型)”,待查。同年3月28医院确诊为眼睑“重症肌无力”。年3月29日,医院诊治一年,虽曾短暂开大睑裂,但上胞重新下垂后,反复治疗无效。年5月10日来诊,按太阴证睑废论治,三月基本治愈,现已巩固一年余。

右眼睑下垂而肿,视物困难,复视,午后尤重;面色微黄,乏力;舌质润红而暗,苔白灰黄、根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪蕴积已久,表实未解上窜眼胞所致。证属足太阴睑废,法宜开闭除湿,宗仲景甘草麻黄汤方意主之。

处方:麻黄3克,法夏12克,甘草6克。三剂。

眼睑属脾。脾主肌肉四肢,不仅专司运化水谷之精微,且有运化传导水湿之功用。患儿面黄乏力,乃脾困之象。更以舌象分析,苔虽白黄粘腻,但质淡湿润,显系表实未解,寒邪久闭;脾湿之邪,蕴积益深。眼睑既属于脾,今水湿之邪不得外泄,而循经上窜于眼睑,以致眼睑肿垂,无力开裂,故属足太阴之证。

《金匮要略》云:“里水……甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按:里水之“里”字,当是“皮”字。其意乃皮水表实无热者,则当用此发其汗,使水从皮毛而去。今本其意而变通其法:以麻黄之辛温,开诸闭,驱水邪;半夏性燥而去湿,脾胃得之而健;甘草味甘,火土之色,补太阴大有奇功;配麻黄,更有通利寒湿之效,麻黄、半夏、甘草配伍,辛甘化阳,阳盛则湿消;甘草倍麻黄,化湿而不伤元气。

上方服三剂后,眼皮稍可活动。原方加桂枝,温通经脉,辛以散邪;配杏仁,疏理肺窍,入手太阴以利水之上源。再服一剂,患儿眼睑开裂稍大,后随证加减。

6月初,患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退,脾湿稍减。原方损益续服十二剂。

舌质转淡红,白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象,惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”,加强疗效(后又以甘草麻黄汤加减配合服)。

处方:“针砂散”方每味10克,共研细末。第一周,每日晨空腹服一次,每次2克;一周后,三天服一次,每次2克,共服三周。

舌质淡红,白腻苔大有减退。脾湿渐化,脉络始通,眼睑开合较前自如。但余邪未尽,应益土行水。本苓桂术甘汤并小半夏汤方意主之。

处方:茯苓15克,桂枝6克,白术12克,法夏12克,苍术9克,大腹皮9克。十剂。

病情大有好转,原患眼午后较重,近日晚间观察,双目基本一致。舌质已正常,白厚腻苔已退。患眼睑稍厚,开裂较正常眼略小。病虽向愈,参之舌象等,尚属脾湿之邪未尽解,输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机,健脾化湿,理气和中,助其运化之力,上方加减续服十五剂。

年8月初,“睑废”基本治愈,视物已正常。惟眼胞仍稍厚,乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾,再除余邪。

处方:猪苓10克,茯苓15克,泽泻10克,白术12克,桂枝6克,五加皮10克。三剂。

其后,曾间服上方汤剂,或服剩余之针砂散(有时间隔二、三周服一次)。年3月8日,医院复查:未见异常,为重症肌无力恢复期。年7月18日访问家长,患儿眼睑恢复良好。

现代医学所称重症肌无力,是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。相当于中医之上胞下垂,因其难治难愈,又名“睑废”。目为五官之一,“五脏六腑之精气,皆上注于目”。十二经脉,亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患,多由内脏病变而引起,内服药则重于整体考虑。大体说来,此证可分为先天与后天两大类:先天性患者,往往因发育不全而形成,常发于双眼;后天性多由于脾弱气虚,脉络失和等所致,常发于一目。本病例当属后者。

本例睑废,以六经辨证应属太阴证。太阴者,土也。在脏为脾,在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏,于是寒湿阻滞经络,精微物质不得上呈,眼睑失养,以致上胞肿垂,无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际,仅用补中益气,升阳举陷之常规方药,不能除其寒湿之邪,故效果不显;应散寒除湿以祛邪,脾阳得伸,运化复常,精微物质得以上呈,此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法,“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤,促使邪从皮毛速去(现代医学认为,加注麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效);并以五苓散除余邪而收功。

少阴证下利虚脱(正伤寒)

黄××,男,11岁。原四川成都市学生。

年秋,初感全身不适,以后病情逐渐加重,神志昏迷,高热至40℃以上,腹泻。当时正值肠伤寒流行季节,医院确诊为“正伤寒”,某专家认为病已发展至极期,全身性中毒过重,已属不治之症。后由中医会诊,曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退,腹泻止,而病势却更加沉重,四肢冰冷,脉欲绝,终至垂危。最后来诊,按少阴证下利虚脱论治,初诊机转,数诊痊愈。

患儿连日来昏迷踡卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦;脉伏微细欲绝,唯以细灯草试双鼻孔,尚有丝微气息;四肢厥逆,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳,和中固脱之法,以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。

处方:川附片克(久煎),干姜克,炙甘草60克。

上方连夜频频灌服,至翌日凌晨,患儿家长慌忙赶来连声说:“坏了坏了,服药后鼻中出血了!”范老立即回答:“好了好了,小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似,但呼吸已稍见接续、均匀,初露回生之兆。宜继守原法,以通脉四逆倍加用量再服。

处方:川附片克,干姜克,炙甘草克。先以肥母鸡一只熬汤,另以鸡汤煎附片一个半小时,再入姜、草。

服药后约两小时,患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约三寸长,口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼,神志开始清醒,并开口说:“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑,皆大欢喜。遂遵原方,再进四剂。

患儿神志已完全清醒,语言自如,每日可进少量鸡汤等流质;面色青暗;舌质淡白,乌暗,无苔;上肢可活动,开始端碗进食,下肢僵硬,不能屈伸,四肢仍厥冷。病已开始好转,阳气渐复;但阴寒凝聚已深,尤以下肢为甚。

原方稍加大曲酒为引,再服。

上方又服一剂后,次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂,能下床缓步而行。服至十三剂,逐渐康复。

患者于年12月26日来函说:“三十年前,范老治好我的病以后,我于年参军,在部队还立了两次三等功,现在机械配件厂当钳工,身体一直很好。”

此例由于失治,病由阳入阴,阳气衰微,阴寒凝滞,即阴阳气血已不能充实于四肢肌肤,故现面色灰白乌暗,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。显然病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际,千钧一发之时,一切以阳气之存亡为转移。阳存可生,阳亡立死,非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。

四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握,辨证施治,姜附草三昧,即能起死回生。郑钦安曾说:“仲景深通造化之微,知附子之力能补先天欲绝之火种,用之以为君。又虑群阴,阻塞不能直入根蒂,故佐以干姜之辛温而散,以为前驱,荡尽阴邪,迎阳归舍,火种复兴,而生命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土复之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气。缓者即伏之之义也,真火伏藏,又得重生也,此方胡可忽视哉”(《医理真传》)。

四逆汤再加干姜一倍,即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子,更能除六腑之沉寒,回三阴之厥逆,救肾中元阳,脉气欲绝者。倍干姜,尤能增辛热以逐寒邪,取辛温而散之义,加强荡涤阴邪,迎阳归舍之效。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,家长惊慌失措,以为误用姜附必死无疑!殊不知此病后期一派阴气弥漫,复进苦寒退热之品,犹如冰上加霜,周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤,回阳返本,峻逐阴寒,冰伏凝聚之血脉为之温通;阳药运行,阴邪渐化,血从上窍而出,实为通脉四逆推墙倒壁之功,初见起死回生之兆,何惊骇之有?此时此刻,又抓住转机,当机立断,在原方大剂量基础上再加倍翻番,姜、附均增至克,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破,患儿终于转危为安。

或问:本例患儿在半月之内,每剂附子用量~克,累计6克,经过三十年之检验,预后良好。附子的有效量和中毒量问题,是否值得重新探讨?实践是检验真理的唯一标准。我们认为上述问题如何从理论与实践的结合上,努力运用现代科学手段深入研究,对发掘祖国医药学的伟大宝库,是一项重要的课题。

太阴少阴证嘴眼畸形

傅×,男,15岁。重庆市某中学学生。

患儿从小身体较好,在校一直为“三好”学生,喜爱文体活动。年春,家长发现患儿时常噘嘴,眼珠略向外鼓,性急躁。同学见之,或说故装怪象,或取“翘嘴”、“八戒”等绰号。虽经家长、老师一再纠正,患儿反变得日益畸形怪状:双唇外翻,越翘越高,两眼稍突,不愿平视。白日想方设法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收,并逐渐发展到睡眠减少,食欲下降,记忆力显著减退。尤其畏惧他人视其面,出门则紧压帽沿,戴大口罩。如有人指点其状,则忿忿不已,忧心忡忡。对医生之检查、询问,异常反感,稍有触犯,则拒绝就诊。其后,病情益重,神情举止异常:时伫立窗前,盲目向外凝视;甚至以嘴唇触室内墙壁,直至出血染印。低处尽染,再爬上桌椅,登高用嘴唇触之,室内满墙竟染成斑斑血印。家人见此,为之骇然。

医院经内科、口腔科、神经内科、脑外科和精神科等多科检查,皆无结果,病因不明。年8月,医院求诊,分别按“风毒”、“邪风入络”、“肝火”及“水湿伤肾”论治,服药百余剂,均未获效。年初,医院,诊其病因,一日风,二日脾,“脾僵则唇翻眼鼓”。同年1月底,遂转来求诊。

年7月25日。患儿嘴唇翻翘,高高努起;双眼上胞浮肿,眼珠微突,似睁似闭;神情忧郁,沉默寡言,坐立不安;纳差,便溏,四肢清冷,面色萎黄;舌质淡,边缘有齿痕,少苔。范老沉思良久曰:“此病罕见,应属足太阴寒邪凝滞,脾阳受戕;并因失治误治,损及少阴心肾,试投四逆汤以温之”。

处方:制附片30克(久煎),干姜30克,炙甘草18克。四剂。

祖国医学认为:眼胞属脾,脾主肌肉,肌肉之精为“约束”(即眼轮匝肌)。《素问·五脏生成篇》又明确指出:“脾之合肉也,其荣唇也”。《素问·六节脏象论篇》云:“其华在唇四白”。今患儿眼睑浮肿,嘴唇翻翘高努,参看食欲不振,面色萎黄,少苔,显系脾阳衰败,阴寒凝聚,外现为眼胞与嘴唇之病变,甚则呈僵鼓之异状,不能收缩自如。故证属足太阴。患儿阳气之伤,阴寒之甚,还表现于:四肢清冷,神靡,烦躁,失寐,甚则神态呆滞,举止异常,参之舌象,此为太阴寒极,传及少阴,心肾皆伤。而少阴本有但欲寐,恶寒踡卧之证;但亦有烦躁,不得卧之变证。后者多因失治误治,失于急温所致;乃肾中真阳不潜,心气亏耗,阳虚而扰乱不宁,病情尤重。故本例兼属少阴坏病。可见此病虽奇,而其特点在于“其脏有寒”。治疗之正法,首“当温之”。前人曾说:“盖脾为后天,肾为先天,少阴之火所以生太阴之土。脾为五脏之母,少阴更太阴之母。与四逆之为剂,重于理中也”(《伤寒附翼·太阴方总论》)。故首用四逆汤回阳救逆,急追欲失之元阳,峻逐凝聚之群阴。

年1月29日。服药后无不适之感,诸证无明显变化。中州沉寒已久,坎宫生气衰弱亦甚,宜四逆与理中合剂,损益续服。加上肉桂、辽细辛,以增峻逐寒凝之力。

处方:制附片30克(久煎),干姜30克,炙甘草18克,白术18克,茯苓15克 上肉桂10克(冲服),辽细辛3克。四剂。

2月5日。食欲略增,睡眠稍好。中焦沉寒,必致气血生化乏源,阴阳俱虚。在温里逐寒,峻补命火之同时,亦须调补阴阳,培土益气。拟黄芪建中汤再服。

处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草3克,生姜30克,大枣10枚,黄芪15克,饴糖60克(兑服)。十剂。

2月19日。食纳增加,神靡恍惚之象好转,不再用嘴触墙壁。但唇翻眼鼓,上胞浮肿,仍无改变。此为脾僵土亏,阳衰阴盛,寒湿凝聚,蕴积已深,改投大剂四逆,加桂枝、麻黄,并重用生姜,通凝聚之寒湿,开气血之痹阻,使之外达;因重用干姜、附片,则无发汗伤阳之虞。再加童便为反佐,引药下行,兼取其消淤之效。

处方:制附片克,干姜60克,炙甘草30克,桂枝18克,麻黄18克,生姜克,童便为引。

2月28日。皮现红疹,眼胞浮肿略消,神情呆滞好转,余证同前。改用自制不二丹,开窍散淤,另加砂仁30克、白蔻30克、草果30克,共为细末,饭后冲服少许,健脾行气,温中燥湿。

3月9日。红疹消,食纳增,病情稳定。再以大剂四逆汤加昧,大补命火,峻逐阴寒。

处方:制附片克(久煎),干姜60克,炙甘草60克,桂枝30克,麻黄12克,生姜60克,童便为引。三剂。

3月13日。便溏、肢冷好转。入睡后唇翻嘴翘之象略平。再以黄芪建中汤,调补阴阳,培土益气。

处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草3克,生姜30克,大枣10枚,黄芪30克,饴糖60克(兑服)。八剂。

3月26日。病情无明显变化,为增强通阳行气之力,重用桂枝,再加葱白;为峻补命门,益火消阴,制附片加至克,另加上肉桂以助之;汤剂共服30余剂。间服砂仁、白蔻,以增温中健脾之效;再配合服自制“坎离丹”,调补阴阳,温肾逐寒,养心安神。

处方一:制附片克(久煎),干姜克,甘草克,桂枝30克,上肉桂10克,葱白克。

处方二:砂仁30克,白蔻30克,共研细末,饭后冲服2克。

处方三:川附片三份半,上肉桂一份,真琥珀二份,柏子仁二份,飞朱砂一份,麝香半份,共研细末,水打丸。每日一次,每次3-4粒。

5月8日。唇翻嘴翘、眼胞浮肿显著消退,神情举止日渐正常,畸形怪状基本消失;舌质稍现红润,苔薄白,边缘略有齿印。阳气渐升,出现沉疴向愈之佳兆,虑其脾僵肾寒日久,宜四逆、理中加味续服。

处方:制附片克(久煎),干姜60克,炙甘草30克,白术18克,茯苓20克,黄芪20克,红枣30克,上肉桂10克(冲服)。服四剂,间隔数日再服。

10月20日。上方随证加减,服40余剂,诸证愈。遂停药,以自制不二丹养心安神、化淤通窍、燥湿健脾,缓缓服之,并注意忌食生冷,以巩固疗效。

年5月,患者父亲来信说:“病愈以后,三年多来,身体日益健壮,智力恢复良好。学习成绩已跟上高中快班。现身高1.75米,体重斤,已成为校足球运动员”。

此例太阴少阴证嘴眼畸形,临床诚属罕见。“其脏有寒”,温之以四逆辈,间以建中之补而愈者,乃遵仲景之法度也。《伤寒论·太阴篇》云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。此条固然原以不渴一证,识太阴,辨寒热自利,实则已括尽太阴里寒之形成与治法。其“脏”虽主要指太阴本脏,有的注家曾指出,亦可泛指诸阴经有“寒”。故可有双重涵义:一为里寒、属阴、属虚,指机能衰退,寒邪凝滞,以致运化失职,诸证丛生;一为失治误治,脾阳受戕,寒气陷入太阴。前医曾正确提出:“脾僵则唇翻眼鼓”。这对于明确诊断具有重要意义。但关键在于如何进而掌握其传变规律,辨证施治。

以六经传变而论,太阴寒邪是否可循经而传?这一问题古今注家争论颇多。清·吴谦等认为:“自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传……是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳”(《订正仲景全书伤寒论·太阴全篇》)。证之临床,本例即由太阴湿土寒极,失于急温,以致病传少阴者。虽出现“心中烦,不得卧”等证,但又与少阴热化证异。实为肾阳不潜,心气亏耗,太阴寒邪传入少阴。仲景治疗“其脏有寒”,正法即“当温之”,主方不外四逆辈。故本例首选四逆汤,并理中合剂,或间服建中者,皆温之、补之之意。可见疾病纵然千奇百怪,人之形脏又厚薄虚实不一,但归根到底,仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然,若临床掌握这一根本,“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。常见之病如此,罕见之怪证焉能例外!

结语

数年前在中医论坛闲逛时,偶然间看到有网友上传范老先生的医案,深感先生辨证之准确,遣方之精炼,疗效之显著,遂查找到《范中林六经辨证医案选》一书,认真拜读书中医案(遗憾的是未能查到范老先生更多的文字与图片资料)。医案中有多地求诊无效的疑难杂症患者,也有危急重症已被放弃救治的濒死患者,均在先生的细心诊治下重获新生,不由让人感叹先生医术之神奇。

尤其是看到书中几例儿科危急重症医案时,内心被深深感动。每个孩子都是家庭的全部希望和未来,也是父母眼中的整个世界。病中幼小的孩子或许不知辗转救治的不易,可是怀抱孩子的父母内心却已历经多少次生死轮回的煎熬。尤其是在缺医少药的年代,每一位像范老先生一样的医者,无疑都是当地百姓生命与健康的守护神。范中林老先生医者仁心,功德无量!

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本文编辑:佚名
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