▲林毅首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
钟某某，女，时年55岁。初诊时间：年10月16日。主诉：左乳癌术后5年余，发现脑转移2天。病史：患者于年5月因左乳癌在我院行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌（T2N1M0），ER、PR均阴性，HER-2（+++），腋淋巴结见癌转移（3/16），术后完成放化疗（6周期TAC方案化疗、30次局部放疗）。外院给予甘露醇、醒脑静等静滴。症见：精神疲倦，头痛，神昏，视物模糊，呕吐，抽搐，二便调。舌红，苔黄，脉弦数。
西医诊断：左乳癌术后脑转移
中医诊断：乳岩
证型：痰热阻窍
治法：熄风化痰降浊，清热解毒散结
方药：羚角钩藤汤加减：羚羊角粉6g（冲服），钩藤15g，生地黄30g，姜竹茹10g，桑叶15g，菊花15g，僵蚕10g，天麻10g，珍珠母30g（先煎），川芎10g，蛇舌草30g，龙齿30g，茯神15g，石决明30g，蚤休30g，蜀羊泉15g。
7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。二诊：年10月23日症见：头痛，神昏，视物模糊均好转，呕吐症状明显减轻，未见抽搐，仍见精神疲倦，二便调。舌红，苔黄，脉弦数。方药：效不更方，继服上方14剂。随访1个月，诸症减轻。
该乳腺癌患者病程较长，久病及肾，影响肾生精功能，而脑是由先天之精所化生，乃髓汇集之处，且脑与人的生命活动休戚相关，如《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府。”《内经》还指出了脑与耳、目等官窍的联系，如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出项中。故邪中于项……则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则目系急，目系急则目眩以转矣。”《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣。”则从临床角度肯定了脑为生命之要害。
中医学认为脑转移瘤的发生与风、痰、瘀、毒有很大关系。风性善于走窜，而发为脑瘤者，临床常有头晕头痛、抽搐、偏瘫、呕吐等症状，故中医治疗以清热化痰熄风，化瘀解毒散结为法。
林老认为乳腺癌患者内伤积损日久气血运行失调，骤起邪毒入脑瘀毒胶结为患，脑转移发病急骤，病位在脑窍。但从整体观念辨证分析，涉及肺、心、肝、肾、脾等多个脏腑功能的失调，见证多端，而其病机重点在于气血失调，瘤毒乘虚入窍。病机的中心环节则在瘤毒循经入脑之后，瘀热阻窍为患，此亦本病主要证型。若毒邪尚不甚著，正气稍强，则瘀热阻窍的病理较轻，临床上仅见面色轻度潮红，肢体麻木无力，舌质偏红，脉来弦劲。而正气虚弱、毒邪势强的患者临床则可出现较为典型的痰热阻窍的证候，如神昏，躁扰不宁，舌强语謇，腹胀硬满，大便闭结，或见身热，面色红赤甚至黯红，舌质红绛，舌苔黄，脉弦滑或洪大等。若毒邪极盛，气血瘀结，则上症更烈，可出现一系列变症，甚或导致死亡。素体之痰与邪毒胶结，搏结不解，则热更灼，痰更盛。气机壅塞，进而成痰、化火、生风，三者互为因果，临床表现为痰郁化火、风动痰升、风助火势、火助风生、痰火相煎等病理演变，最终导致痰瘀阻窍。毒瘀胶结于阳明，轻则积滞内停，大便秘结，重则神识不清；胶结于肝肾，必耗伤阴津，进一步损及五脏。肝肾亏竭，则头晕目眩，甚至昏迷。若脑络破损，常可见阴阳迅速离决，危及生命，是乳腺癌远处转移最凶险的证候。
羚角钩藤汤证治为热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风。邪热炽盛，热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏。由于热灼阴伤，热极动风、风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。治宜清热凉肝熄风为主，辅以增液舒筋，化痰宁心之法。
方中羚羊角，清泄肝热，熄风止痉之效颇佳；钩藤清热平肝熄风止痉。两药相合，凉肝熄风，共为君药。桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。《本草经流》说：“菊花专制肝木，故为祛风之要药。”热极动风，风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜生地黄、白芍药、生甘草三味相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，上述药物与羚羊角、钩藤等清热凉肝熄风药并用，标本兼顾，可以加强熄风解痉之功。邪热亢盛，每易灼津成痰，故用姜竹茹以清热化痰。热扰心神，又以茯神、珍珠母平肝、宁心安神，以上俱为佐药。生甘草调和诸药，又为使药。
本方的配伍特点是以凉肝熄风药为主，配伍滋阴化痰、安神之品，故为凉肝熄风的代表方剂。加用蜀羊泉、蚤休、蛇舌草清热，利湿，祛风，解毒；天麻、僵蚕息风止痉，平肝潜阳，祛风通络；川芎上行脑窍活血行气化瘀。若肝肾阴亏者可加山萸肉10g，熟地黄10g以滋阴补肾；抽搐甚者加全蝎5g，蜈蚣5g，地龙10g，研细末分6包，每次1包，每日3次，以疏风通络止痉；热毒蕴盛者加水牛角15g，葛根15g，黄芩10g以清热解毒；气虚痰蕴者加西洋参15g，石菖蒲15g，郁金10g，莱菔子30g以益气解郁化痰。
（本案编写：郭莉）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
