谈谈温胆汤证及加减运用的体会刘渡舟温胆汤见于唐代孙思邈所著的《千金要方》，用以治疗“大病后虚烦不得眠（此胆寒故也）。”后世医家通过临床实践，发现温胆汤的疗效极佳，治病范围又广，在《千金要方》的基础上，加减化裁，又有新的发展。为此，根据个人临床体会，谈谈温胆汤的运用和随证加减的方法，仅供初学者临证时的参考。一温胆汤是治疗胆经痰热的方剂。对于《千金要方》自注的“此胆寒故也”的“寒”字应当作“痰”字解，与《伤寒论》所说的“此为胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。从温胆汤中的半夏、桔皮、生姜、竹茹、枳实、甘草六药的组成来看，应属于化痰、清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。与温寒、暖胆的方剂迥然有别。那么，为什不不叫清胆汤而叫温胆汤呢？这似应从胆的生理方面加以说清。古人认为肝属刚脏，性喜条达，而忌抑郁；胆喜宁静，而恶烦扰。《千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气与胆，胆者中清之腑也”。可见肝与胆为脏腑表里，在生理上互相沟通，在习惯上往往肝胆相提并论。由于肝胆之气，具有生、升的特点，以舒畅条达为平。古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃达，故方名叫温胆汤，义在复少阳胆气之常，恐怕就是这个意思。二构成温胆汤证（胆痰热证）的原因，概括起来，可分以下几个方面：（一）情志因素：举凡恼怒、抑郁、思虑不决等，影响肝胆之气，导致疏泄不利时，则湿邪中生，因湿生痰，痰则动火，形成痰热，而内扰肝胆。（二）内伤饮食：如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，日久脾胃湿热变而为痰，内犯肝胆为病。（三）外邪所伤：如外受湿热或被暑湿所伤；或大病之后，痰热扰于肝胆而为病。综合以上三种病因，尤以情志因素更为临床多见。三《千金要方》所载的温胆汤证，原文略而不详，使人难于辨认。今据诸家之说，参以个人临床所见，将温胆汤证分为两类，提纲挈领，以便于临证参考。（一）温胆汤的主证症状：口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、痰气上逆；以及头目眩晕、幻见、幻闻、幻觉等证象。脉弦或弦滑，舌质红、苔白腻，面颊或见黑斑。证候分析：口苦反映胆热。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干，目眩也。”可见口苦与头目眩晕，皆是少阳病的提纲证候，是少阳胆经有热的表现。痰热迫使胃气上逆，则见呕吐痰涎；痰热上扰于心，则见心烦不寐；胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，所以胆小易惊，多有怕梦；心主神志，若痰热扰心，神志受蒙，故有心悸不安，惊怯不能自主。若神明失守，痰热上迷，则可出现幻见、幻闻、幻觉之“三幻”证候。脉弦反映肝胆为病，弦滑则主痰气内蕴；舌质红主有热，苔白腻则主痰湿不化。至于面生黑斑，乃痰饮使血气不华之象。治法：清化肝胆痰热。温胆汤：竹茹、枳实、茯苓、桔皮、半夏、生姜、甘草。按：《千金要方》温胆汤内无茯苓，后世医家沿二陈汤之制，则加茯苓于其中，借以健脾利湿，宁心安神而疗效方著。方义：元·罗谦甫对本方讲的很透，他说：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也。……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”结合上述，则对方义更加明了。（二）温胆汤的兼证1.痰偏盛者：症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑。多见于肥胖体质。可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。2.热偏盛者：症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数。可于温胆汤内，加入山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。3.兼气郁者：症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、桔叶等疏肝解郁药。4.痰热兼伤阴：症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛、苔薄黄。可于温胆汤内，加入丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龟板等滋阴凉血药。5.痰热兼阳亢：症状：头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。可于温胆汤内，加入龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。6.痰热兼动风：症状：头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛；或肢颤口眼喎斜，或突发癫痫、手足搐搦、口吐白沫、人事不知，舌红而脉细。可于温胆汤内加入羚羊角、勾藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地等养血息风药。以上所举六类兼证，常与主证不易截然分开，也是肝胆为病的证候规律，所以，主证与兼证之间有其内在的联系，如痰盛可以化热；气郁可以化火；化火自能伤阴；伤阴必然阳亢；阳亢则变化而动风。为此，临证时应先抓住主证，然后才能辨认兼证，主次分明，才能做到井然不紊。本着古为今用的原则，结合近代医学，这个方子对高血压，神经官能症，美尼尔氏病，精神分裂症等疾患，如辨证无讹，或加苏合香丸以开痰湿之闭，或加至宝丹以苏神开窍，其疗效颇使人满意。所以，此方在中西医结合临床应用方面，很有现实意义，值得进一步研究。四为了说明本方的临床使用及辨证方法，不揣肤浅，选录个人治疗的病案数则，以供参考。例1：杨××，女，59岁。病已2年，屡治无效。自称其右侧唇与舌感觉热而麻辣，如涂辣椒末，而左侧的唇舌，则觉寒凉如冰，冷彻肌肉。其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先呕吐痰涎，亦习以为常。问其睡眠，则少寐多梦，且心悸而易惊。六脉弦滑，舌无异常，惟苔则白腻。此证为痰热作祟，所谓“怪病多痰”是矣，审其晨起呕吐痰涎，脉滑面黧，属痰热似无可疑。用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散同煎，服至六剂，不但舌唇之异常感觉消失，其它诸证亦随之而愈。例2：王××，女，30岁。经常头痛而晕，且胆小善畏，如一人居，辙幻见满室杂坐老幼，集而向之笑，惊骇之余，毛发皆耸，移时，而所见之人杳然无踪。为此必挽其夫在家为伴。经常失眠，而多恶梦，头痛掣目，心烦口苦，其脉滑数，舌质绛而苔黄厚。脉滑主痰，苔黄厚亦主痰热，口苦心烦，头晕且痛，掣及目珠，皆肝胆痰火上逆之气。肝胆之邪乱于神志，清虚之窍受蒙，神魂为之拂乱，故见心烦、少寐、多恶梦，而又有“幻见”。笑为心之声，属痰火动其性。治当清化痰热，兼平肝宁心为法。用温胆汤原方，加栀子、黄芩、黄连、夏枯草、蒺藜、龙骨、牡蛎、白芍。加减进退，约服十余剂而愈。例3：张×，女，32岁。得病原因，由于惊吓。心胸憋闷不堪，时有气冲，如上至心胸，则觉心中忙乱难耐，必须跑出屋外，大喊几声方安。睡眠不佳，多做怕梦。胆小善畏，情志郁而不伸。六脉沉弦，舌红而苔白。此证脉沉弦，主肝气抑郁，古人说：六郁多沉，而弦主肝胆。肝气上冲心胸则心中为之忙乱，跑出屋外，大喊几声，使气郁得伸故安。寐差且多怕梦，又胆小善畏，乃气郁生痰，而神魂为之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理气。以温胆汤原方，另加香附、郁金、青皮、陈皮、丹皮、白芍、蒺藜、菖蒲、土贝母等药，服二十余剂，其病逐渐获愈。例4：李××，女，34岁。患病有三载，睡眠不佳，多梦易惊，精神忽忽失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁废，方始知悔，其动作每多如此。与人言则喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有时全身发热，自觉有一股风气，在皮肤中走窜，忽上忽下，尤以肩膊为明显。两手颤抖，四肢发麻，口苦多涎。脉弦细，舌边尖红绛、苔白。证为肝胆痰热，日久伤阴动风。口苦多涎，寐少梦多，惊畏而精神恍惚，举止失常，反映了痰热扰心，神志不安；自觉风气走窜，四肢发麻，两手颤抖，脉弦而细，又主血虚风动，脉络失养之象。治法：清痰热，养血息风。用温胆汤原方，另加当归、白芍、何首乌、桑寄生、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、勾藤等药，服三十余剂，逐渐痊愈。以上所附病例，有痰盛者，有火盛者，有气郁者，有动风者，限于篇幅，隅反可也。温胆汤证，临床上常会迂（遇）到，尤以妇女为多见，其中变化颇杂，古人未加阐述，以致临床之时，每局限于一方一证，未尽其用而为憾。对于情志郁结，思想有所障碍的患者，单纯用药物治病，犹未尽善，必须谆谆开导，作好细致的思想工作，才能事半功倍，切不可见药而不见人。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
本文编辑：佚名
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