广州启动“穗岁康”商业补充健康保险
为了进一步完善广州市多层次医疗保障体系，作为广州医保专属的商业补充健康保险“穗岁康”将正式亮相。11月27日，广州市政府新闻办公室举办广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会。广州市医保局党组书记邓佑满透露，“穗岁康”试点面向广州医保参保人，将于12月1日起正式启动投保收费，于年1月1日开始待遇核付。作为政府指导、商业运作的保险，“穗岁康”可与定点医疗机构一站式结算，实现出院即报销。同时，该险不限投保年龄、既往病史，报销比例最高能达80%。
广州医保二十年统筹共济保障潜力有待充分挖掘
广州市医保局党组书记邓佑满介绍，广州市自年12月实施基本医疗保险制度以来，经过近20年的发展，已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。其中，社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，此外职工医保还建立了个人账户待遇，形成了“重点保大病、适度保小病”的全面医疗保障。
对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。同时，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。
根据国家“优化职工个人账户功能，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险”的规划，以及国家和省的有关部署和要求，广州开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点，进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，有效提升医疗保障水平，优化职工个人账户功能，减轻参保人员的医疗费用负担。
无参保门槛限制多层待遇衔接医保
“穗岁康”商业补充保险试点，坚持三大原则：一是坚持政府指导、商业运作。由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，并实现社会医疗保险与补充保险的“一站式”结算。
二是坚持人群普惠、自愿参保。所有本市社会医疗保险的参保人员按照自愿原则投保，不限投保年龄、不限既往症，可通过个人账户划扣或个人支付缴纳保费，优化个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。三是坚持待遇多层、衔接医保。根据住院、门诊特定病种、普通门诊费用，社会医疗保险目录范围内费用、目录范围外费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，实现与社会医疗保险无缝衔接，进一步减轻参保人员患大病就医的个人负担。
统一每年每人元
据介绍，已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”，实现政策的普惠性。截至年10月，本市社会医疗保险参保人达到.35万人（其中职工医保.43万人，城乡居民医保.92万人）。
选择参加“穗岁康”的参保人，按每年每人元的标准投保缴费。同时，职工医保参保人可以按规定从其个人账户中划扣，也允许使用本人的个人账户资金为其直系亲属缴纳保费。此外，在具体操作时，缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付（ 年度最高支付限额合计超过万元
按照“保大病”的原则，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过万元。覆盖五大保障：
保障一，住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元；
保障二，住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元；
保障三，门诊合规药品费用补偿，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。
保障四，针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。其中，胰岛素泵三年限报1泵，限额4.2万元；特殊医用耗材限额元/季，即1.3万元/年。
保障五，5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于元按实际费用的80%支付，最高支付元/年。
共保体运营模式四种路径可参保
考虑到“穗岁康”的适用对象多、服务区域广、经办工作量大，以及有利于商保共同发展的出发点，我市采取了共保体的承办运营模式。前期，市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体，共同承保“穗岁康”项目。其中，首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。同时，规定共保体的年度盈利率上限8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。
据悉，年12月1日起可开始投保，保障时间为投保次月1日至年12月31日。四种投保路径分别为一是 穗岁康是由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司、平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司联合承保的，广州基本医保(含职工医保、居民医保)参保人专属的商业补充医疗保险。
穗岁康承保了住院、门特、门诊和癌症筛查，包括治疗费用、药品费用和检验检查费用，且扩展了医保外费用。保障更全面，保障额度更高。
为进一步健全广州市多层次医疗保障体系，有效提升医疗保障水平，经市政府同意、由政府部门指导的“穗岁康”，是一款广州市民专属的普惠型商业补充健康保险，专门针对广州医保参保人定制开发，由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围，今年10月下旬通过公开招标方式优选了中国人寿、平安养老、人保财险、太平洋人寿四家商业保险公司负责承保。
“穗岁康”是目前广州市唯一经市政府同意的项目，覆盖广州全体医保参保人，一方面满足了市民多层次医疗需求，实现了社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，让更多广州市民受益，另一方面也是广州市医保局贯彻落实中央“六稳六保”工作要求，切实保障基本民生，防止市民因病致贫、因病返贫，从而提升群众的获得感和幸福感的全新尝试。
广州年穗岁康医疗保险保障范围
(—)住院和门特基本医疗费用补偿
在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付80%，年度累计最高支付限额为万元。
其中，个人负担费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用.共付段个人按比例支付的费用。被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行报销结算。(下同)
(二)住院合规药品费用和检验检查费用补偿
在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万以上部分，由“穗岁康"支付70%，年度累计最高支付限额为万元。
其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。
超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在各种特种病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。
(三)门诊合规药品费用补偿
在保障期内，被保险人按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由"穗岁康"按下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。
其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。
超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。
1.使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊特定病种或普通门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付60%
指定创新药品目录详见附件1。
购买创新药品指定药店清单详见附件2。
2.使用其他药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计5万元以上部分，由"穗岁康"支付50%。
(四)特殊医用耗材费用补偿
18周岁及以下且经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有糖尿病1型的被保险人，投保年度内在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸)所产生的费用，在本项支付限额内，由"穗岁康"支付70%。其中胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，被保险人3年内(-年)限报一次;使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额元/季度。
购买胰岛素泵及耗材指定药店清单将于后期公布，详情请 (五)指定病种筛查费用补偿
属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，投保医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由"穗岁康"最高支付每人元/年，筛查费用低于元的按实际费用的80%支付。
相关筛查项目限普通门诊筛查，如已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用不纳入本项目报销范围。
(—)按规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险(以下简称"穗岁康")保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受广州市社会医疗保险(含重大疾病医疗补助、补充医疗保险、大病医疗保险，下同)待遇的基础上享受"穗岁康"待遇。
(二)参加广州市其他医疗保障的人员，属于社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇;不属于社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康"待遇:
1.广州市其他医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇(含职工重大疾病医疗补助，下同)的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受"穗岁康"待遇;
2.广州市其他医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的，按照职工社会医疗保险待遇计算后享受"穗岁康"待遇。
(一)待遇核算
“穗岁康”的待遇核算在享受广州市社会医疗保险或广州市其他医疗保障待遇后进行。
属于享受广州市医疗救助待遇的被保险人，享受"穗岁康"待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。
住院发生的医疗费用按被保险人出院日期结算"穗岁康"待遇。
(二)异地就医
符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康"报销范围。
(三)不予报销情形
1.被保险人在保险期间停止参加广州市社会医疗保险或广州市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或广州市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“穗岁康"报销范围。
2.被保险人不按广州市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用(含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等)，“"穗岁康"不予支付。
3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，"穗岁康"不予支付。
4.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查.旅游体检、职业体检、出境体检等费用，"穗岁康"不予支付。
5.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“穗岁康"不予支付。
6.被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“穗岁康"不予支付。
(四)不予报销的中药饮片和药材负面清单
阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄(天然牛黄)、珊瑚、麝香.天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、豹胎、鹿胎、虎鞭、鹿鞭、羊鞭、牛鞭、狗鞭、海狗鞭、鹿尾、鹿脚筋、猪脚筋、牛脚筋、虎骨、鹿骨。
(五)不予报销的诊查服务费用负面清单
医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。
(一)“一站式"结算
被保险人在广州市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行"穗岁康"待遇”—站式"结算，被保险人无需再另行申请零星报销。
(二)零星报销
对于被保险人发生的不满足“—站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。
1.异地就医已进行医保结算的医疗费用
被保险人异地就医出院时已进行医保异地联网结算的，承保公司定期通过医保系统提取数据，由承保公司联系并指引被保险人通过指定的线上方式提交索赔申请以及银行账号资料，获得授权后向医保中心发起调用参保人数据的申请，按“—站式”流程完成结算。
2.广州市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用
在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在广州市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，其中符合"穗岁康"赔付范围的金额将按照"—站式"服务流程，在享受社会医疗保险待遇报销后直接进行结算。
3.广州市其他医疗保障不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的医疗费用
不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的广州市其他医疗保障被保险人就医后无法进行“—站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。
4.指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用项目报销
指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用无法进行“—站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。
广州穗岁康保险能不能给配偶购买吗？
穗岁康可以给配偶买。
广州穗岁康是针对广州市基本医疗保险参保人推出的商业补充健康险，支持为本人、配偶、父母、子女买，保费可从投保人个人社保账户中扣划。
温馨提示：
帮家里人投保要求为投保人同系广州医保参保人的直系亲属缴纳“穗岁康”保费，换句话说不是直系亲属，不能为其购买哦！
拓展：
穗岁康参保期:
年12月1日0时起至年1月31日24时止。
参保人缴纳保费后，保险合同自缴费后次月1号正式生效。
穗岁康保险期间:
年12月1日0时起至年12月31日24时止，在此期间完成参保的被保险人，经承保公司承保后，“穗岁康”保障时间自年1月1日0时起至年12月31日24时止。
在年1月1日0时起至年1月31日24时止，在此期间完成参保的被保险人，经承保公司承保后，“穗岁康”保障时间自年2月1日0时起至年12月31日24时止。
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本文编辑：佚名
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